Libro Electrónico de Medicina Intensiva. ISSN 1578-7710. Para los profesionales del enfermo crítico.
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viernes, 20 de mayo de 2011

21.08. Enfermedades endocrinas que producen manifestaciones neurológicas

Autores:

Hortigüela Martín VA, Alonso García AA.
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Virgen de la Salud (Toledo).

A. TIROIDES

A.1. TORMENTA TIROIDEA: Tirotoxicosis.

Se define como el aumento súbito y desproporcionado de hormonas tiroideas en sangre, cuya traducción clínica consiste fundamentalmente en confusión, agitación y coma, fiebre, taquicardia, diarrea y vómitos.

A.1.1. Etiología
  • Postiroidectomías no preparadas
  • Pacientes sin tratamiento adecuado o no tratados
  • Cirugía urgente, infección grave, traumatismos, parto, enfermedades vasculares y pulmonares.
  • Hipertiroidismo facticio (sobredosis de hormonas tiroideas)
  • Otras causas: toma de fármacos simpaticomiméticos (pseudoefedrina en pacientes hipertiroideos), I131 en bocios grandes sin adecuada preparación con fármacos antitiroideos, tras administración de contrastes yodados para radiología y amiodarona en zonas endémicas deficientes en yodo
A.1.2. Clínica
 
Los síntomas generales más frecuente son fiebre alta (puede superar los 41ºC), taquicardia sinusal y en algunos casos fibrilación auricular (sobre todo en ancianos) que pueden desembocar en insuficiencia cardiaca congestiva.

Aparece piel enrojecida y caliente por la vasodilatación. Con frecuencia tienen diarrea que contribuye a la deshidratación y la hipovolemia que pueden llevar al shock. También puede aparecer hepatomegalia y esplenomegalia con aumento de las enzimas hepáticas.

No se relaciona con ningún nivel en sangre de hormonas tiroideas.

Desde el punto de vista neurológico aparecen cefalea, insomnio, ansiedad, irritabilidad muy importante, labilidad emocional, inquietud, alteraciones de la concentración, agitación, delirio o coma. Puede aparecer también temblor o hiperreflexia, pudiendo presentarse convulsiones o el agravamiento de un trastorno convulsivo previo.

Puede aparecer bocio y signos relacionados con la enfermedad de Graves. Dentro de esta entidad es significativa la oftalmopatía por infiltración orbitaria, que condiciona exoftalmos y oftalmoplejia, además de edema corneal, hiperemia y proptosis. Puede aparecer retracción palpebral por infiltración del músculo de Müller u oftalmopatía por infiltración del nervio óptico.

Si por un bocio se comprime el nervio laríngeo recurrente, puede aparecer la correspondiente parálisis de cuerdas vocales o si se produce la afectación del simpático cervical nos encontraríamos con un síndrome de Horner (miosis, ptosis y enoftalmos).

Además se puede observar miopatía muscular proximal, con frecuentes fasciculaciones y polineuropatía sensitivo-motora.

En pacientes ancianos se ha descrito el llamado hipertiroidismo apático, cuyos síntomas más significativos corresponden con apatía, miopatía, pérdida de peso y cardiopatía congestiva.

En fases avanzadas de la tormenta tiroidea y sin tratamiento adecuado, sobreviene la hipotensión, el colapso vascular, el coma y la muerte en pocas horas.

En ocasiones, incluso con patología tiroidea silente, se puede dar la parálisis periódica tirotóxica, con debilidad tras actividad intensa o comidas copiosas.

A.1.3. Diagnóstico
 
Es fundamentalmente clínico. La determinación de niveles de hormonas tiroideas no discrimina entre hipertiroidismo grave y coma (la T4 puede estar más elevada que en el hipertiroidismo, pero la T3 suele ser menor o incluso normal). Suelen estar alterados los marcadores de función hepática, sobre todo en insuficiencia cardiaca. El calcio puede estar elevado. Suele haber linfocitosis relativa con leucocitos no elevados.

Se debería hacer diagnóstico diferencial con las siguientes entidades:
  • Infección grave
  • Hipertermia maligna
  • Síndrome neuroléptico maligno
  • Cuadros psiquiátricos agudos
La tormenta tiroidea se distingue de estos cuadros por los antecedentes de enfermedad tiroidea, ingesta de yodo u hormonas tiroideas y una exploración clínica compatible.

A.1.4. Tratamiento
 
Normalmente las manifestaciones neurológicas tienden a mejorar con el tratamiento de la enfermedad de base.

Comprende por un lado medidas generales de soporte y por otro las destinadas al tratamiento específico de la tirotoxicosis.

En primer lugar hay que tratar la deshidratación, administrar glucosa i.v., complejo vitamínico B y glucocorticoides. Si fuera necesario, se emplearían antiarrítmicos y drogas vasoactivas.

En cuanto al tratamiento específico emplearemos: antitiroideos (propiltiouracilo o metimazol) para inhibir la síntesis de hormonas tiroideas; yodo o ipodato sódico, que inhibe la salida de hormonas tirodeas de la glándula; fármacos antiadrenérgicos (propanolol) para conseguir un bloqueo catecolamínico; dexametasona, que impide el paso de T3 a T4.

Con el tratamiento adecuado en 48 horas se produce la normalización de las hormonas tiroideas.

En casos refractarios al tratamiento se puede utilizar plasmaféresis, diálisis peritoneal y colestiramina para retirar las hormonas tiroideas del torrente circulatorio.
 
A.2. COMA MIXEDEMATOSO

Es un cuadro que se produce en pacientes hipotiroideos sin tratamiento adecuado o ante situaciones determinadas.

A.2.1. Etiología

Se ha relacionado (siempre en pacientes hipotiroideos) con el uso de narcóticos o hipnóticos, politraumatismos, cirugías e infecciones graves. Pero el factor más importante desencadenante de este cuadro es el estrés por frío.

A.2.2. Clínica

Los primeros síntomas son la hipotermia y la hipotensión arterial. Pero lo que distingue fundamentalmente al coma mixedematoso del hipotiroidismo son las manifestaciones neurológicas, que se traducen en letargo progresivo, obnubilación mental y finalmente coma. También puede aparecer ataxia de tipo cerebeloso, sordera y alteración de pares craneales.

En el hipotiroidismo, aparte de apatía, somnolencia, déficit de concentración y depresión, la afectación más frecuente del sistema nervioso periférico sería la miopatía proximal, con mialgia y rigidez muscular o síndrome del túnel carpiano, presente en hasta un 30% de los casos. La neuropatía sensitivo-motora es menos frecuente, y se ha descrito en algunos casos desmielinización segmentaria y degeneración de tipo axonal.

Los datos generales acompañantes de esta patología son la piel correosa y seca, facies mixedematosa, hipoglucemia, bradicardia, hipotensión, alteraciones electrocardiográficas, atonía gastrointestinal y vesical, derrame pericárdico o pleural y ascitis.

La tiroiditis de Hashimoto se ha asociado frecuentemente a miastenia gravis, arteritis de células gigantes, neuropatía vasculítica periférica, así como encefalopatía recidivante, disminución del nivel de conciencia, confusión, temblores y mioclonías.

A.2.3. Diagnóstico

De nuevo es fundamentalmente clínico. Los datos de laboratorio sólo confirman un hipotiroidismo y ayudan a descartar complicaciones como hipoventilación, hipoglucemia e hiponatremia.

Se ha de realizar el diagnóstico diferencial con hipotermia, sepsis, malnutrición y exposición a ciertos tóxicos o drogas.

A.2.4. Tratamiento

Engloba una serie de medidas generales como soporte ventilatorio si hay hipoventilación, aporte de glucosa, restricción de agua o salino hipertónico para la hiponatremia y calentamiento. Así mismo se debe tratar la causa subyacente y evitar los sedantes y narcóticos.

Pero el tratamiento fundamental y definitivo es la administración de hormonas tiroideas i.v. (T4 en casos más leves, T3 en casos más graves). Los síntomas neurológicos pueden mejorar con la administración de glucosa y el soporte ventilatorio, pero si no se corrigen los niveles de hormonas tiroideas recurrirán.

B. SUPRARRENALES

B.1. INSUFICIENCIA SUPRARRENAL: Crisis adrenal

Se entiende como crisis adrenal un déficit de cortisol brusco en el contexto de enfermedad adrenal primaria, secundaria (déficit de ACTH) o en personas previamente sanas, como los pacientes ingresados en UCI o los que reciben tratamiento corticoideo prolongado.

B.1.1. Etiología

Las situaciones que pueden desencadenar una crisis adrenal suelen ser situaciones de estrés, tales como cirugías, traumatismos, infecciones y fármacos, sin olvidar procesos como hemorragia adrenal aguda (Síndrome de Waterhouse-Friederichsen en niños y tratamiento con anticoagulantes orales en adultos).

B.1.2. Clínica

Los síntomas generales más representativos de este cuadro son náuseas y vómitos, dolor abdominal persistente, hipotensión arterial y fiebre elevada.

En cuanto al cuadro neurológico típico, los pacientes suelen referir cefalea, anorexia y disminución de peso, así como fatigabilidad, debilidad, laxitud, aletargamiento, somnolencia y finalmente coma.

B.1.3. Diagnóstico

Una clínica compatible, unas pruebas de laboratorio que lo confirmen (de función suprarrenal, electrolitos y otras determinaciones hormonales) y pruebas de imagen en caso necesario (hemorragia suprarrenal, TAC) componen los requisitos necesarios para realizar el diagnóstico.

B.1.4. Tratamiento
 
Como en casi todo este grupo de patologías, las manifestaciones neurológicas suelen responder al tratamiento y resolución de la enfermedad desencadenante.

Consiste fundamentalmente en aporte de hidrocortisona, administración de volumen y el tratamiento de una posible causa subyacente.

B.2. ENFERMEDAD Y SÍNDROME DE CUSHING

Esta entidad vendría definida por una exposición excesiva y prolongada a la acción de glucocorticoides

B.2.1. Etiología
  • Dependiente de ACTH: Enfermedad de Cushing hipotalámica, hipofisaria, ectópica o asociada a MEN-I.
  • Independiente de ACTH: Patología a nivel suprarrenal, como adenomas o carcinomas, displasia micronodular, etc.
  • Exógeno: Secundario a alcoholismo o la administración de dosis suprafisiológicas de glucocorticoides o ACTH.
B.2.2. Clínica

Además de las manifestaciones generales como obesidad troncular, estrías cutáneas, hipertensión, sudoración, acné, hiperglucemia e hiperinsulinismo, etc, existen otras manifestaciones neurológicas tales como ansiedad, agitación, insomnio, euforia, manía y psicosis. Además es frecuente encontrar en este tipo de pacientes debilidad muscular proximal sobre todo en miembros inferiores.

Cuando la alteración es por una lesión a nivel central, los síntomas que aparecen son los derivados de la compresión de estructuras nerviosas.

En ocasiones, cuando se realiza la extirpación de un adenoma suprarrenal, puede producirse una hipertrofia reactiva de un adenoma hipofisario (Síndrome de Nelson) y producirse compresión, fundamentalmente del III par.

B.2.3. Diagnóstico

Se basa en sospecha clínica y en los niveles de ACTH, que nos orientarían hacia la localización de la patología originaria, así como los diferentes test de supresión con dexametasona.

B.2.4. Tratamiento

En los casos en que fuese posible sería la extirpación del tumor responsable, resolviéndose progresivamente los diferentes cuadros de predominio neurológico.

C. PARATIROIDES

Las alteraciones del metabolismo mineral son comunes, pero una causa muy rara de ingreso en UCI. La importancia de estos procesos es que empeoran situaciones clínica graves.

El metabolismo de calcio, magnesio y fósforo está interrelacionado y equilibrado mediante la paratohormona y la vitamina D. De este modo las alteraciones de estos electrolitos suelen aparecer ligadas.

El tratamiento de estas alteraciones depende fundamentalmente de la causa que lo provocó.

C.1. HIPERPARATIROIDISMO

Cursa con aumento de calcio y magnesio y disminución de fósforo.

La hipercalcemia puede causar deterioro del estado mental (estupor, obnubilación, apatía, letargo, confusión, desorientación, depresión y coma), siendo más frecuentes estos síntomas neurológicos en pacientes ancianos que en jóvenes. También se puede alterar el tono muscular, produciéndose mialgias y respuesta disminuida de los reflejos tendinosos profundos. Además puede provocar alteraciones digestivas, alteraciones electrocardiográficas y arritmias cardiacas así como depósito de calcio en distintos órganos.

La hipermagnesemia provoca pérdida de respuesta refleja profunda, así como depresión grave del sistema nervioso central.

La hipofosfatemia favorece la hipoxia tisular y la consiguiente rhabdomiolisis, provocando a su vez hipercalcemia e hipermagnesemia.

C.2. HIPOPARATIROIDISMO

Por el contrario cursa con disminución de calcio y magnesio y aumento de fósforo.

Las manifestaciones más características de la hipocalcemia son los síntomas neuromusculares y neurológicos. Los más frecuentes en casos crónicos son hormigueos, parestesias, espasmos carpopedales, espasmos musculares, irritabilidad, trastornos de la memoria, depresión, psicosis y calcificación a nivel de ganglios basales.

En casos más extremos se puede producir espasmo laríngeo, aumento de la irritabilidad neuromuscular o convulsiones.

Otros síntomas no neurológicos serían alteraciones electrocardiográficas, arritmias, espasmos intestinales, cataratas, calcificación de tejidos blandos y exostosis.

La hipomagnesemia puede causar hipocalcemia. El restablecimiento de los niveles de magnesio conduce a una rápida normalización de los niveles de calcio.

De este modo en la hiperfosfatemia los síntomas son atribuibles a la hipocalcemia.

D. TUMORES HIPOTALAMO-HIPOFISARIOS


D.1. HIPOTÁLAMO

Estos tumores suelen ser de crecimiento lento y alcanzan un tamaño considerable antes de que aparezcan los síntomas endocrinos. Por este motivo es frecuente que produzcan inicialmente síntomas de tipo neurológico por compresión del nervio óptico, del quiasma o de las cintillas ópticas. Los tumores más grandes pueden afectar a la función del lóbulo frontal ó el temporal.

No hay que olvidar que el hipotálamo interviene directamente en la regulación de funciones como ingesta y conducta alimentaria, ciclo sueño-vigilia, memoria y conducta, regulación de la temperatura corporal, sed y sistema nervioso autónomo.

En general los tumores de crecimiento lento causan demencia y trastornos alimentarios, mientras que los de crecimiento más agresivo producen coma y alteraciones del sistema nervioso autónomo.

Los craneofaringiomas suelen debutar en niños, y lo más característico es hipertensión intracraneal secundaria a hidrocefalia. Además pueden acompañarse de pérdida visual y defectos campimétricos (hemianopsia bitemporal). Más raro es el deterioro mental y los cambios de personalidad.

Los tumores de las células germinales suelen manifestarse habitualmente con diplopia, cefalea, vómitos, letargia, pérdida de peso e hidrocefalia.

En el hipopitituarismo son frecuentes las alteraciones intelectuales y la apatía, aunque la gravedad depende del déficit hormonal coexistente.

D.2. HIPÓFISIS: Adenoma hipofisario

Aparte de las manifestaciones endocrinas, existe una amplia sintomatología neurológica derivada fundamentalmente de la compresión que suelen producir.

Los defectos campimétricos se traducen en pérdida de visión central precoz, visión borrosa o pérdida de visión general. Lo más típico es la hemianopsia bitemporal.

Además se pueden producir parálisis oculomotoras (II, IV y VI) al invadir el seno cavernoso. Puede producir dolor y parestesias en el territorio de distribución del V par así como compresión y obstrucción de la arteria carótida.

La cefalea es frecuente en tumores voluminosos así como en los que presentan acromegalia. Si se produce invasión del hipotálamo pueden aparecer síntomas tales como hiperfagia, alteraciones en la regulación de la temperatura y pérdida de conciencia. Si se invade el lóbulo temporal se pueden producir convulsiones parciales complejas. Si se afecta el lóbulo frontal se producen alteraciones del nivel de conciencia y signos de desinhibición frontal. Por otro lado, si hay afectación de la fosa posterior se asocia a disfunción del tronco del encéfalo.

Los prolactinomas son tumores hipofisarios que en mujeres producen amenorrea y en hombres impotencia. En cuanto a los síntomas neurológicos, suelen dar poca clínica, generalmente derivada de la compresión y la hipertensión intracraneal. Puede aparecer como complicación postquirúrgica neumoencéfalo a tensión con alteraciones del nivel de conciencia, cefalea y convulsiones, que a nivel sistémico se reflejan en hipotensión arterial y bradicardia.

Los adenomas productores de hormona de crecimiento producen acromegalia y gigantismo. Hasta un 50% de los pacientes padece miopía que mejora cuando se corrigen las alteraciones hormonales. Es frecuente la asociación de esta patología a síndrome del túnel carpiano secundario a hipertrofia del ligamento transverso. Además pueden presentar polineuropatía moderada.

Otra situación que puede acaecer en el contexto de este tipo de tumores es la apoplejía hipofisaria (infarto agudo del adenoma), que provoca súbitamente cefalea, náuseas y disminución del nivel de conciencia, así como oftalmoplejía, anomalías visuales y pupilares y meningismo. Este síndrome puede provocar muerte súbita y se considera una urgencia neuroquirúrgica, que requiere descompresión inmediata de la hipófisis.

D.3. DIABETES INSÍPIDA

En ocasiones, debido a traumatismos craneoencefálicos o cambios postquirúrgicos, pueden aparecer alteraciones del eje hipotálamo-hipofisario, con el desarrollo posterior de una diabetes insípida caracterizado por la incapacidad de retención hídrica. También puede producirse en pacientes sanos o tener un origen nefrogénico.

La sintomatología neurológica asociada, a parte de las manifestaciones hidroelectrolíticas, puede variar desde irritabilidad pasando por la somnolencia y llegando incluso a producir coma. El tratamiento se realiza con vasopresina o análogos.

E. DIABETES MELLITUS


E.1. COMA HIPOGLUCÉMICO

Suele ser consecuencia de la administración de una sobredosis de insulina, una transgresión dietética o física, fallo renal o hepático, otros déficits hormonales concomitantes o interacciones con drogas o alcohol.

Las manifestaciones clínicas se dividen en dos grupos: síntomas adrenérgicos, tales como sudoración, nerviosismo, temblor, palidez, palpitaciones y sensación de hambre y síntomas neuroglucopénicos caracterizados por cefalea, disminución de la capacidad de concentración, trastornos de la conducta y el lenguaje, visión borrosa, confusión, pérdida de conocimiento, convulsiones y coma.

El tratamiento básicamente consiste en la reposición de glucosa.

E.2. CETOACIDOSIS DIABÉTICA

Asociada tradicionalmente a la diabetes mellitus tipo 1, las causas más frecuentes serían infección concomitante o transgresión farmacológica.

Viene definida por glucemia mayor de 300 mg/dl, cuerpos cetónicos positivos en orina, acidosis metabólica con anión gap elevado y disminución del bicarbonato plasmático.

La clínica, aparte de los síntomas típicos de la diabetes, consiste en náuseas, vómitos y dolor abdominal. Si no se trata precozmente se desarrolla obnubilación y coma.

El tratamiento sería hidratación abundante, insulinoterapia con especial atención a la corrección del potasio, y tratamiento de la acidosis extrema con bicarbonato. 
 
E.3. COMA HIPERGLUCÉMICO HIPEROSMOLAR

Más frecuente en diabetes mellitus tipo 2, sobre todo ancianos, que sufren una descompensación por infección como causa desencadenante principal.

Este cuadro se caracteriza por la ausencia de cuerpos cetónicos (reserva insulínica pancreática), glucemia muy elevada, incluso mayor de 600 mg/dl, con osmolaridad plasmática elevada y acidosis metabólica leve.

En el contexto del cuadro pueden producirse manifestaciones neurológicas como convulsiones, hemiplejia transitoria o alteración del nivel de conciencia, incluso coma.

Como síntomas generales la deshidratación severa es lo más significativo, secundaria a la diuresis osmótica por la hiperglucemia mantenida. Además a consecuencia del aumento de la osmolaridad plasmática se pueden producir microtrombosis y coagulación vascular diseminada.

El tratamiento consiste fundamentalmente en hidratación abundante, insulinoterapia, reposición de potasio y bicarbonato si procede.

F. FEOCROMOCITOMA

Puede aparecer de manera aislada o en el contexto de una neurofibromatosis o un síndrome de Von Hipple-Lindau.

Debido al aumento de catecolaminas subyacente aparte de hiperhidrosis, palpitaciones y arritmias, los síntomas neurológicos más representativos el mismo son cefalea, temblor y ansiedad.

G. BIBLIOGRAFÍA
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  4. Farreras P, Rozman C. Endocrinología. En: Medicina Interna. Vol II 13ª ed. Barcelona: Doyma 1998. p. 1951-2113.
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  6. Van de Berghe. Endocrinology in Critical Illness. Critical Care Clinics 2006 Jan; 22(1).
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  8. Goldberg PA, Inzucchi SE. Critical issues in endocrinology. Clin Chest Med 2003; 24: 583-606.

viernes, 13 de mayo de 2011

21.07. Encefalopatía hepática

Libro Electrónico de Medicina Intensiva
Sección nº 21. Neurointensivismo
Capítulo nº 7. Encefalopatía hepática. 1ª ed, 2008.

Autores:

Ana Pedrosa Guerrero, Gonzalo Hernández Martínez.
Medicina Intensiva. Hospital Virgen de la Salud, Toledo.

A. INTRODUCCIÓN

La encefalopatía hepática puede definirse como una alteración de las funciones del sistema nervioso central, dentro de dos contextos clínicos diferentes: la encefalopatía portosistémica o la asociada al fracaso hepatocelular, en ausencia de otras enfermedades neurológicas conocidas.

La encefalopatía hepática sigue siendo un problema clínico importante ya que empeora el pronóstico de los pacientes con fallo hepático. Es potencialmente reversible si se diagnostica a tiempo, aunque en casos graves que desarrollan hipertensión intracraneal, el daño cerebral puede hacerse irreversible, siendo la causa más frecuente de muerte [2].

Presenta un amplio espectro de manifestaciones neuropsiquiátricas, hasta el estado de coma. Se encuentra presente tanto en la enfermedad hepática crónica como en el fallo hepático agudo (siendo la primera la causa más frecuente), aunque la mayoría de los casos no precisan cuidados críticos.

Los pacientes con cirrosis hepática, asocian un mal pronóstico en las reagudizaciones que precisan cuidados intensivos, sobre todo las relacionadas con cuadros sépticos, siendo su ingreso en UCI tradicionalmente más restringido. La clasificación de Child se ha relacionado con el pronóstico de estos pacientes tras su ingreso en UCI y reconoce el significado pronóstico de la encefalopatía hepática dentro de las cinco variables que valora [1].

Tras la aparición de un primer episodio de encefalopatía hepática, el pronóstico vital medio de estos pacientes, se reduce drásticamente, siendo un desencadenante frecuente para inclusión en lista de trasplante.

Los pacientes con fallo hepático agudo, desarrollan cuadros de deterioro neurológico grave con edema cerebral e hipertensión intracraneal frecuentemente hasta en el 65-75% de los casos y precisan con mayor frecuencia estos cuidados.

B. FISIOPATOLOGÍA

La encefalopatía hepática es el resultado de un fallo en la biotransformación y excreción de las toxinas que normalmente son procesadas por el hígado. La elevación de los niveles plasmáticos de amonio está implicada en esta patología (4), pero también tiene relación con la elevación de los niveles de mercaptanos, ácidos grasos de cadenas cortas, aminoácidos con cadenas aromáticas, benzodiacepinas endógenas, fenoles, manganeso, ácido gamma-aminobutírico, glutamato y metales tóxicos [3, 7]. Esto motiva que no exista relación entre los niveles plasmáticos de amonio y el grado de encefalopatía.

En el fallo hepático fulminante estos pueden llegar a cifras mayores de 200 μg/dl estando asociados a un incremento del riesgo de herniación cerebral [5].

La metabolización de esta sustancia dentro de los astrocitos está directamente relacionada con el edema cerebral ya que aumenta la osmolaridad intracelular. También se encuentra relacionada con el aumento de la presión intracraneal porque estimula indirectamente la formación de óxido nítrico, con vasodilatación secundaria [6].

Otros factores metabólicos precipitantes pueden ser la disminución de aporte cerebral de oxígeno, el efecto de las citoquinas o los compuestos de degradación de los tejidos hepáticos necrosados.

Los efectos de la hipotensión en la perfusión cerebral se ven magnificados en el daño hepático porque está relacionado con la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral. Otro factor se encuentra en los cambios funcionales y estructurales que tienen a nivel cerebral los pacientes debido a su patología de base como puede suceder en los alcohólicos, los adictos a drogas por vía parenteral o los pacientes que padecen la enfermedad de Wilson. Es importante no olvidar que los pacientes a los que se les ha sometido a un shunt portosistémico tienen un aumento del riesgo de encefalopatía hepática de un 30%. Además, el uso de determinados fármacos como los sedantes o las alteraciones electrolíticas también pueden favorecer la aparición de esta patología [8].

C. CLÍNICA

La total reversibilidad de los síntomas después de mejorar la función hepática está considerada como una prueba directa de su relación casual ya que solo se le puede atribuir en ausencia de otras causas que puedan explicar las alteraciones neurológicas (figura 1).

Figura 1. Evolución (grados) de la encefalopatía hepática 



Los pacientes con encefalopatía hepática tienen normalmente una enfermedad hepática avanzada con una disfunción hepática severa, con los hallazgos típicamente relacionados con esta.

En el International Working Party at the 11th World Congress of Gastroenterology (Viena 1998) se realizó una clasificacion de la encefalopatía hepática según el tipo su afectación hepática y según la duración y características de las manifestaciones neurológicas [1].

Según el tipo de afectación hepática:
  • Tipo A: Asociada a la insuficiencia hepática aguda.
  • Tipo B: Asociada a by-pass portosistémico en ausencia de enfermedad hepatocelular.
  • Tipo C: Asociada a cirrosis e hipertensión portal.
Clasificación de tipo C según la duración y características de las manifestaciones neurológicas:
  • Encefalopatía hepática episódica: este término describe el desarrollo de clínica neuropsiquiatrica en pacientes con cirrosis como trastornos de la conciencia que no puede ser explicada por las características neurológicas previas del paciente y que se presenta durante un corto periodo de tiempo y que puede fluctuar en su severidad.
  • Encefalopatía persistente: es aquella en la que la deficiencia cognitiva afecta negativamente a las funciones sociales o ocupacionales del paciente con persistencia de alteraciones no cognitivas (afectación extrapiramidal o trastornos del sueño).
  • Encefalopatía hepática mínima: con curso subclínico.
Existen diferentes escalas para estratificar la encefalopatía según la gravedad de sus síntomas. La más utilizada es The West Haven criteria of altered mental state in hepatic encephalophaty [2] (tabla 1), aunque también es de uso habitual el Glasgow Coma Score.

En pacientes con grado IV de encafalopatía tienen riesgo de desarrollar edema cerebral (80%) y elevar la presión intracraneal siendo la primera causa de muerte [3]. La alteración del metabolismo cerebral produce alteraciones en la microcirculación y la autorregulación con cambios secundarios en la barrera hematoencefálica provocando el edema cerebral.

Tabla I. Grados de encefalopatía hepática [10]



Conciencia
Funciones cognitivas
Personalidad y comportamiento
Alteraciones neuromusculare
O: normal
No alterada
No alterada
No alterada
No alterada
G1: leve
Trastornos del sueño
Déficit de atención
Comportamientos exagerados, verborrea, irritabilidad
Flapping, descoordinación muscular
2: moderado
Mínima desorientación y somnolencia
Desorientación en el tiempo y amnesia de acontecimientos recientes
Desinhibición, cambios de personalidad, ansiedad o apatía
Asterixis, lenguaje bulbar, hiporreflexia, ataxia
3: grave
Somnolencia, confusión y semiestupor
Desorientación en el espacio, amnesia total
Comportamiento extraño, paranoia y agresividad
Hiperreflexia,
4: coma
Estupor o coma
Desorientación en persona
Ninguna
Rigidez, dilatación de pupilas, opistótonos, coma


D. DIAGNÓSTICO

La encefalopatía hepática es un diagnóstico de exclusión y es importante tener en cuenta que en los pacientes con cirrosis pueden coexistir otras patologías intracraneales. En la Tabla 2 [11] se resumen las patologías con las que se debe hacer diagnostico diferencial.


Tabla 2. diagnóstico diferencial en la encefalopatía hepática


Enfermedad
Método diagnóstico
Encefalopatía metabólica (hipoglucemia, alteraciones electrolíticas, hipoxia, hipercapnia, cetoacidosis)
Análisis bioquímico
Encefalopatía tóxica (alcohol, drogas psicotrópicas, metales pesados)
Test de alcohol en sangre, respuesta a la tiamina, análisis toxicológicos
Lesiones intracraneales (hemorragia, infarto, tumor, absceso, meningites, encefalitis, epilepsia, trastornos neuropsiquiátricos)
TAC, RMN, arteriografía, punción lumbar, serologías, EEG, test neuropsicológicos

D1. Diagnóstico bioquímico

No existe un marcador específico. Aunque las toxinas que juegan un papel determinante en la patogénesis de la enfermedad pueden ser cuantificadas su elevación sólo nos demuestra un mal funcionamiento hepático. No existe un nivel tóxico de amonio sino que en función de cada persona puede iniciarse la sintomatología afectando más a las personas mayores que con niveles menores pueden desarrollar una encefalopatía hepática.

Es importante tener en cuenta que la determinación en sangre arterial es más fiable (mayor valor predictivo negativo) en pacientes cirróticos que en sangre venosa. La barrera hematoencefálica tiene aumentada la permeabilidad en pacientes cirróticos lo que significa que aunque no esté aumentado el amonio en sangre puede tener niveles tóxicos en cerebro [12]. Algunos datos sugieren que los niveles de la fracción no iónica del amonio son directamente proporcionales a la severidad de la encefalopatía [13], ya que pasan libremente la barrera hematoencefálica [12].

D2. Diagnóstico neuropsicológico

Útiles en pacientes con grados bajos de encefalopatía hepática. El test empleado tradicionalmente con mayor frecuencia es Number Connection test (NCT), que evalúa las habilidades motoras cognitivas. Actualmente se considera que este test es insuficiente ya que solo resulta patológico en caso de existir alteración de la percepción visual y la atención, estando infradiagnosticados el 40% de los pacientes en estadio 1.

La combinación de varios test psicométricos es la alternativa actual habiéndose introducido recientemente el Psicometric Hepatic Encephalophaty Score (PHES) que combina 5 test que miden la velocidad psicomotriz y la precisión, la percepción visual, la orientación visoespacial, la reconstrucción visual, la concentración, la atención y la memoria y tiene una sensibilidad del 96% y una especificidad del 100% [14].

D3. Diagnóstico neurofisiológico

D3.1. Electroencefalograma: clasifica la encefalopatía hepática en 5 grados de severidad. El análisis espectral de EEG que tiene valor pronóstico en el desarrollo y la mortalidad de esta patología. Tras la aparición de la cartografía de la actividad eléctrica cerebral se ha conseguido un aumento de la sensibilidad de la técnica; hasta el 85% de los pacientes con hepatopatía crónica avanzada asintomáticos, muestran alteraciones en el EEG [10].

D3.2. Potenciales evocados: el uso de potenciales evocados puede ayudar en el diagnóstico, en especial el uso del P300 que tiene una prevalencia del 58% al 78% en fases tempranas de encefalopatía hepática [15].

D4. Diagnóstico por neuroimagen y neurometabolico

D4.1. Tomografía axial computerizada: se usa normalmente para excluir causas orgánicas de coma como son los hematomas o los tumores y también para valorar los cambios cerebrales crónicos que produce el fallo hepático crónico y si estos pueden justificar su clínica actual [10].

D4.2. Resonancia magnética nuclear: Se pueden observar cambios asociados a los efectos por etanol, como la hiperintensidad de los ganglios basales en T1. Con la RMN convencional se evidencia el grado de edema cerebral en pacientes con fallo hepático fulminante [16].

D4.3. RMN difusión: esta técnica detecta cambios en el parénquima cerebral que no son visibles con las técnicas convencionales de RMN. Se pueden apreciar alteraciones en la membrana celular astrocitaria por aumento de hidratación intracelular, que preceden a la sintomatología [17, 18].

D4.4. RMN funcional: aprecia una disminución de la actividad la parte de la corteza parietal derecha en los pacientes cirróticos en fases presintomáticas [19].

D4.5. RMN espectrográfica: permite localizar trastornos bioquímicos precoces de los procesos metabólicos cerebrales. Se ha objetivado una reducción de fosfato y fosfocreatina en estos pacientes [20].

D4.6. Tomografía de emisión de positrones: permite realizar un estudio funcional cerebral pero tiene como inconveniente que es necesaria la administración de marcadores radiactivos [21].

E. MONITORIZACIÓN

El aumento de la supervivencia en los pacientes con fallo hepático agudo esta relacionada con una monitorización estricta, una reducción de las presiones intracraneales y un tratamiento de soporte en unidades especializadas [3].

Se debe monitorizar la presión intracraneal y presión de perfusión cerebral mediante un transductor implantado en parénquima cerebral en los pacientes con grados altos de encefaloptía, o en los que se pierde la posibilidad de seguimiento neurológico clínico.

Cifras mantenidas superiores a de 40 mmHg y presiones de perfusión cerebral por debajo de 50 mmHg estan asociadas con una pobre recuperación neurológica, pudiendo incluso contraindicar el transplante. Las cifras recomendadas para el manejo clínico de los pacientes son similares a las referidas para el traumatismo craneoencefálico [22].

F. TRATAMIENTO

Los diversos abordajes terapéuticos tienen una base eminentemente fisiopatológica:

Medidas básicas de tratamiento [2]:

F1. Cuidados de soporte

Entre ellos se debe tener en cuenta la prevención de caídas en los estados iniciales de esta patología, en los estadios más avanzados se debe considerar la intubación orotraqueal de forma profiláctica debido al bajo nivel de conciencia en estas fases que puede aumentar el riesgo de aspiración [2].

Los pacientes con grados III o IV precisan ingreso en UCI, siempre que no sea secundaria a una descompensación de hígado cirrótico.

F2. Manejo nutricional

Los aspectos más importantes a tener en cuenta en casos de fracaso hepático agudo son la tendencia al desarrollo de hipoglucemia y a la pérdida de nitrógeno, sobre todo en pacientes tratados con sistemas de depuración extracorpóreos. Deben recibir aporte continuo de glucosa (al 10-20%, para un aporte de 1,5-2 gr/Kg/día), evitando periodos prolongados de restricción proteica en la dieta y recibiendo el máximo tolerable de proteinas (1,2 gr/kg/día). Las soluciones de glucosa y aminoacidos podrían disminuir el catabolismo de las proteínas y las soluciones lipídicas pueden usarse como tratamiento de soporte intravenoso.

No obstante, el manejo del resto de consideraciones en pacientes con fracaso hepático agudo es muy variable entre las distintas unidades de cuidados críticos, al no existir información suficiente para realizar recomendaciones específicas [24].

En pacientes con hepatopatía crónica descompensada, la elección de la vía de aporte nutricional inicial más utilizada es la parenteral, aunque existe un estudio randomizado en pacientes con encefalopatía secundaria a cirrosis e hipertensión portal en que el aporte enteral e incluso sin restricción proteica en fase aguda de la descompensación no presentan complicaciones. No obstante, existen datos que apoyan que la vía enteral puede aumentar la producción de amonio por los entericitos y favorecer el acúmulo de contenido graso de los hepatocitos administrando grasa por vía enteral [25]. Sí parece importante priorizar la precocidad, empleando la vía parenteral si la enteral presenta problemas iniciales.

En pacientes con descompensación de una hepatopatía crónica, la restricción de las proteínas (0,6-0,8 g/Kg/día) en el momento agudo de la encefalopatía hepática es una de las terapias clásicas de esta patología pero la restricción prolongada de nitrógeno contribuye a la malnutrición del paciente agravando su pronóstico [26]. En casos refractarios, debe suplementarse con aminoácidos ramificados, habiendo sugerido un meta-análisis que la recuperación neurológica es más rápida si se emplean. No queda clara su relación con la mortalidad [27]. Además se ha de restringir el aporte de sodio, en casos de descompensación hidrópica asociada.

Se ha descrito la deficiencia de zinc como factor precipitante de la encefalopatía y los pacientes con deficiencia de zinc deben recibir suplementos [28].

F3. Identificación y reversión de los factores precipitantes

En la mayoría de los casos el factor precipitante, tanto para fallos hepáticos agudos como crónicos, está entre los siguientes:
  • Uso de sedantes o tranquilizantes.
  • Hipoxia, anemia o hipoglucemia
  • Hemorragia gastrointestinal
  • Infección
  • Alteración electrolítica o fallo renal
  • Uso de medicación psicoactiva
  • Dieta con exceso de aporte proteico
  • Deterioro agudo de la función hepática en los pacientes cirróticos
La encefalopatía espontánea debe hacernos sospechar en la existencia de circulación colateral anormal que puede ser eliminada mediante su oclusión con coils o técnicas radiológicas [29].

F4. Drogas que afectan la neurotransmisión

En pacientes seleccionados la administración de flumacenilo y bromocriptina puede ser una opción terapeútica, aunque actualmente no existe evidencia para recomendar su uso. El flumacenilo puede ser usado en los pacientes en los que se sospecha ingesta de benzodiacepinas [30], aunque su efecto es transitorio. Por su parte, la bromocriptina puede aumentar la sintomatología extrapiramidal.

F5. Reducción de la carga nitrogenada en el intestino

Papel controvertido en casos de encefalopatía secundaria a fracaso hepático agudo

A. Limpieza intestinal: con el uso de laxantes se reduce el contenido luminal de amonio y disminuyen las colonias bacterianas y esto contribuye a conseguir niveles de amonio en sangre menores.

B. Disacaridos no absorbibles: la lactulosa no se absorbe y es metabolizada por las bacterias acidificando el medio lo que disminuye la absorción de amonio por la pared intestinal. Si aparece diarrea al pautar la lactulosa se debe parar y reinstaurar a dosis menores ya que si mantiene la diarrea puede desarrollar una deshidratación hipertónica que empeore el estado mental del paciente.

C. Antibióticos: son la alternativa a los disacáridos no absorbibles para el tratamiento de la encefalopatía. Los dos antibióticos más usados son la neomocina y el metronidazol aunque en este último tenemos que tener en cuenta su neurotoxicidad. La neomicina puede ser combinada con la lactulosa en los casos problemáticos.

Medidas terapéuticas especificas:

F6. Tratamiento de la hipertensión intracraneal

La hipertensión intracraneal es un hallazgo muy frecuente (65-75%) en pacientes con fracaso hepático agudo y encefalopatía grado IV. Su manejo inicial se debe hacer con manitol que ha demostrado que reduce la mortalidad [31]. El salino hipertónico ha demostrado reducir la hipertensión intracraneal en estos pacientes, aunque puede empeorar la descompensación hidrópica previa al trasplante.

El tiopental sódico es empleado en casos refrctarios, aunque su empleo se debe a la extrapolación de información desde el traumatismo craneoencefálico. Otras medidas como la hiperventilación y la hipotermia moderada, se encuentran en una situación similar a los barbitúricos. En las hipertensiones intracraneales prolongadas la creación de un shunt porto-cava y la hepatectomía son medidas in extremis mientras se consigue el transplante en el plazo de 12-24 horas [32].

En modelos experimentales se ha descrito que el sistema MARS reduce la hipertensión intracraneal [33], incluso sin disminuir los niveles arteriales de amonio lo que puede indicar que existen otros mecanismos responsables de la hipertensión intracraneal y modificables con esta técnica.

F7. Soporte avanzado

F7.1. Sistemas de depuración extrahepática


El sistema más estudiado es el MARS (molecular adsorbent recirculating system): es un sistema de asistencia extracorpórea hepática con función de detoxificación que se presenta como medida de soporte que permite mantener al paciente en buenas condiciones hasta la disponibilidad de un órgano o hasta la recuperación funcional del hígado nativo, incluso permitiendo la recuperación de los parámetros analíticos de coagulación [34]. Tiene su uso en hepatologías crónicas en el contexto de las reagudizaciones o en los pacientes con fallo hepático agudo. Actualmente se aplica también en disfunciones de transplante.

El beneficio hemodinámico de otros sistemas diferentes al MARS (Prometheus) parece menor respecto al del sistema MARS en pacientes con descompensación de una hepatopatía crónica [35].

El meta-análisis publicado en JAMA el 2003 muestra una falta de mejoría de supervivencia en pacientes con puente a trasplante, en gran medida por las complicaciones surgidas durante el tratamiento. No obstante, no es posible discriminar entre complicaciones de la técnica y las debidas a la propia enfermedad. El estudio preliminar que muestra una mejoría de la supervivencia a 30 días, con lo que el número de pacientes trasplantables aumenta. Además, aumenta el porcentaje de pacientes con recuperación libre de trasplante. La mortalidad en el fallo hepático grave está relacionada con el grado de daño hepático y la posibilidad de regeneración. Los sistemas de soporte pueden actuar como puente durante el tratamiento de los factores precipitantes de la agudización del fallo crónico pero en el fallo agudo las causas precipitantes son difíciles de tratar lo que tal vez explique que los estudios indiquen que el MARS resulta más efectivo en el primer grupo de pacientes [36].

Los sistemas bioartificiales han demostrado mejorar la supervivencia en pacientes con fracaso hepático agudo (fulminante) [37].

F7.2. Transplante hepático

Tanto en la fase final de la cirrosis hepática como en el fracaso hepático agudo, el trasplante es el único tratamiento que incrementa la supervivencia. Los criterios empleados actualmente para la indicación del trasplante hepático en pacientes con cirrosis son los de Child-Turcotte-Pugh. Esta clasificación está relacionada con la supervivencia así como con la frecuencia de complicaciones postoperatorias tras el transplante en pacientes con fallo hepático crónico.


Tabla 3. Criterios de Child-Turcotte-Pugh [38]



1 punto
2 puntos
3 puntos
Bilirrubina
<2 mg/dl
2-3 mg/dl
> 3 mg/dl
Act. Protrombina
> 50%
30-50%
< 30%
Albúmina
> 3,5 mg/dl
2,8-3,5 mg/dl
< 2,8 mg/dl
Ascitis
Ausente
Leve
Moderada/grave
Encefalopatía
0
I-II
III-IV

Las indicaciones de transplante en el fallo hepático agudo difieren de las anteriores. Aunque no existe un consenso amplio en las mismas, se han propuesto las siguientes [23]:

Tabla IV. Criterios de King's College

Fracaso hepático inducido por paracetamol:
  • pH < 7,3 tras la resucitación, independientemente del grado de encefalopatía.
  • INR > 6,5 + creatinina serica > 3,4 mg/dl en pacientes con grado de encefalopatía III/IV
Fracaso hepático agudo no inducido por paracetamol:
  • INR > 6,5 con cualquier grado de encefalopatía
  • O tres o más de los siguientes, con cualquier grado de encefalopatía:
    • Insuficiencia hepática no debida a virus A o B ni a fármacos o tóxicos
    • Ictericia de más de 7 días de evolución antes de la aparición de la encefalopatía
    • Bilirrubina total > 17,5 mg/dl
    • Edad menor de 10 o mayor de 40 años
    • INR > 3,5
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sábado, 7 de mayo de 2011

21.06. Síndrome de Reye

Libro Electrónico de Medicina Intensiva
Sección 21. Neurointensivismo
Capítulo 6. Síndrome de Reye. 1ª Ed, 2008.

Autores:

Ana Raigal Caño, Ignacio López de Toro Martín-Consuegra.
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.

A. RESUMEN

El síndrome de Reye (SR) es una lesión de la mitocondria de etiología desconocida que se manifiesta como una encefalopatía aguda asociada a una disfunción hepática y una infiltración grasa de los órganos. Se ha relacionado con infecciones víricas e ingesta de salicilatos. Es típico de la infancia. El diagnóstico precoz y el manejo en Unidades de Cuidados Intensivos es esencial para disminuir la morbimortalidad. 

B. DEFINICIÓN

Hay casos esporádicos descritos en la literatura de la asociación entre encefalopatía y degeneración hepática grasa desde los años veinte, pero no es hasta 1963 cuando Reye, Morgan y Baral [1] la definen como una entidad específica: Síndrome de Reye. Aunque la etiología es desconocida, se ha relacionado con infecciones víricas (IVRS, virus influenza y varicela, o gastroenteritis) y con la ingesta de salicilatos. Es una enfermedad típicamente pediátrica, que ocurre fundamentalmente entre los 5 y 15 años sin diferencias entre sexos. Sin embargo, también puede ocurrir en adultos (aunque sólo hay 27 casos descritos).

El SR es una enfermedad potencialmente letal, por lo que debemos incluirla en el diagnóstico diferencial inicial de todo paciente con una encefalopatía grave de origen desconocido que se asocie a una disfunción hepática.

A la definición inicial se han realizado numerosas modificacones [2],  como la establecida por el Centro de Control y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos en 1990, que establece el diagnóstico si se cumplen los siguientes criterios:
  1. Encefalopatía no inflamatoria aguda (documentada clínicamente por una alteración del nivel de conciencia y, si es posible, un recuento leucocitario del LCR menor o igual a 8 por mm3 o un estudio histológico demostrando edema cerebral sin inflamación perivascular ni meníngea).
  2. Disfunción hepática con biopsia hepática que muestre infiltración grasa o aumento mayor de tres veces el límite superior de los valores de normalidad plasmática de GOT, GPT y/o amonio.
  3. No existe otra explicación para estos hallazgos.

Como vemos, los criterios clínicos no son por sí solos determinantes; además no existen pruebas específicas, por lo que el diagnóstico debe realizarse por exclusión [3].

El descubrimiento en las últimas décadas de déficit metabólicos congénitos cuyas manifestaciones clínicas son similares al SR (como son: defectos de la oxidación de ácidos grasos, amino y organoacidopatías, defectos del ciclo de la urea y algunas alteraciones del metabolismo de los carbohidratos, especialmente defectos de la cadena media de la acetil-CoA deshidrogenasa) [4], así como el descenso en el uso de salicilatos durante la infancia desde 1980, han hecho que el diagnóstico y la incidencia de esta enfermedad sean bajos actualmente (menos de 0,03-1 casos por 100.000 personas menores de 18 años en EE.UU) [5].

C. FISIOPATOLOGÍA

La patogénesis no está clara, pero parece existir una disfunción mitocondrial que inhibe la fosforilación oxidativa y la betaoxidación de ácidos grasos por una infección vírica en huéspedes sensibilizados. El paciente ha sido expuesto a exotoxinas mitocondriales, que en más del 80% de los casos son los salicilatos [6]. Algunos autores [7] han formulado la hipótesis de que los salicilatos estimulan la expresión de la NO-sintetasa inducible estudiando niños enfermos de malaria en África (la malaria causa síntomas similares al SR y con frecuencia se trata con aspirina). También se ha relacionado, aunque los estudios no han resultado concluyentes [8], con: insecticidas, aflatoxinas, disolventes, pinturas, setas hepatotóxicas, aceite margosa, antieméticos, paracetamol, valproico, zidovudina, tetraciclinas, didanosina.

Los cambios histológicos [9] incluyen la vacuolización grasa del citoplasma de los hepatocitos, edema y pérdida de neuronas cerebrales y degeneración grasa de túbulos renales. Todas estas células presentan mitocondrias polimorfas, inflamadas y en menor número, así como disminución de glucógeno y mínima inflamación tisular. La disfunción hepatocelular provoca hiperamoniemia, lo que produce edema cerebral e incremento de la presión intracraneal.

D. DIAGNÓSTICO

Historia Clínica: es una enfermedad bifásica, en la que existe un pródromo viral (infección de vías respiratorias superiores, varicela o gastroenteritis, más frecuente en niños más pequeños) seguido varios días o semanas (media 3 días) después de una encefalopatía brusca y vómitos incoercibles. Se han implicado distintas familias de virus: Influenza B (más común), influenza A, y el virus varicela-zoster son los más frecuentes; parainfluenza, adenovirus, coxsacky A y B, echovirus, virus Epstein-Barr, rubéola, sarampión, citomegalovirus, virus herpes simple, parainfluenza y virus de la poliomielitis. El síndrome de Reye puede aparecer tras la vacunación con vacunas de virus activos.

Los síntomas neurológicos suelen aparecer 24-48 horas después de los primeros vómitos; el aletargamiento suele ser el primer síntoma neurológico y progresivamente aparecer irritabilidad, delirio, convulsiones o coma. El grado de deterioro neurológico varía de unos pacientes a otros y viene determinado por la intensidad del edema cerebral y la existencia de hipertensión intracraneal asociada o no a disminución de la presión de perfusión cerebral. Los grados de encefalopatía fueron descritos por Lovejoy [10], aunque posteriormente sufrieron modificaciones (Tabla 1).

Tabla 1. Estadios de Encefalopatía en Síndrome de Reye

 

I
II
III
IV
V
Nivel de conciencia
Letargia; obedece órdenes
Agitación/estupor; palabras inapropiadas.
Coma
Coma
Coma
Postura
Normal
Normal
Decorticación
Decerebración
Flacidez
Respuesta al dolor
Localiza
Localiza/flexiona
Decorticación
Decerebración
Ausente
Reactividad pupilar
Normal
Lenta
Lenta
Lenta
Ausente
Reflejos oculocefálicos
Normal
Desviación conjugada
Deviación conjugada
Indiferente o ausente
Ausentes


Se asocia a hepatomegalia en el 50% de los casos. No suele presentar ictericia o es mínima.

Hay que sospechar una enfermedad congénita metabólica [4] si existe recurrencia de los síntomas o factores precipitantes, incluido un ayuno prolongado, cambio de dieta o algún tipo de estrés metabólico asociado, y si otro familiar presenta clínica compatible.

Estudios de Laboratorio:
  • Función hepática: el amonio se eleva hasta 1,5 veces el límite superior de la normalidad plasmática 24-48 horas después del inicio de la clínica neurológica. Se normaliza en estadios IV-V. Las transaminasas, GOT y GPT, se incrementan hasta 3 veces, normalizándose también en los estadios avanzados de encefalopatía. La bilirrubina es >2 mg/dL (generalmente <3 mg/dL, si es mayor de 3 o la BD es mayor del 15% hay que considerar otros diagnósticos) en 10-15% de los pacientes. El tiempo de protrombina y el tiempo parcial de tromboplastina activada están aumentado >1,5 veces en más del 50% de los casos. Puede existir un descenso de factores de la coagulación II, VII, IX y X así como del fibrinógeno.
  • Lipasa y amilasa están elevadas, así como el BUN y la creatinina.
  • Es frecuente la hipoglucemia, sobre todo en menores de 1 año.
  • Anion gap normal.
Estudio de imagen: TAC craneal puede mostrar edema cerebral difuso, pero generalmente es normal.

Otros: el EEG suele revelar un enlentecimiento difuso o mostrar ondas aplanadas en estadios avanzados. Se puede realizar una biopsia percutánea hepática para excluir enfermedades congénitas metabólicas o intoxicaciones hepáticas, pero la histología no es específica. Se debe realizar una punción lumbar para descartar causas inflamatorias (pleocitosis en LCR). Asimismo se debe solicitar un estudio enzimático-aminoacídico completo a un centro especializado para descartar patología congénita metabólica [4].

E. TRATAMIENTO

No existe tratamiento específico, por lo que se recomienda un tratamiento de soporte optimizado para cada paciente y estadio clínico. La sospecha precoz, el tratamiento agresivo de las alteraciones iónicas e hipoglucemia [11], así como la reducción de la hiperamoniemia es fundamental para disminuir la morbimortalidad, incluso la completa recuperación de las funciones neurológicas [12].

El objetivo es prevenir y controlar el edema cerebral, monitorizando la PIC (si el grado de encefalopatía es mayor o igual a III) y actuar según las guías clínicas existentes para el manejo de la HTIC.

F. PRONÓSTICO

La mortalidad se ha reducido de un 50% a menos de un 20% como resultado de un diagnóstico precoz y un tratamiento agresivo. La hipertensión intracraneal secundaria al edema cerebral difuso es la causa principal de la muerte, pero puede producirse fracaso multiorgánico, disfunción ventricular y shock cardiogénico, fallo respiratorio, fallo renal, hemorragia digestiva y pancreatitis aguda, estado epiléptico refractario y sepsis.

Se asocian a peor pronóstico [9, 13]: la enfermedad en menores de 2 años, niveles de amoniemia (no existe acuerdo sobre el punto de corte para determinar el riesgo, pero en general se habla de más de 45 mg/dL y es el mejor predictor de mortalidad), encefalopatía grado IV-V o rápida progresión de I a III, asociación de elevación de transaminasas hepáticas con aumento de enzimas musculares.

G. CONCLUSIONES
  • El SR es ahora una enfermedad rara, pero potencialmente mortal, por lo que debemos conocerla para poder diagnosticarla precozmente, ante la existencia de encefalopatía aguda grave asociada a hepatopatía de causa desconocida.
  • No existe tratamiento específico.
  • Priotario: tratar agresivamente el edema cerebral (primera causa de muerte).
  • Considerar una enfermedad metabólica en las siguientes situaciones:
      1. Si no existe pródromos viral.
      2. Si no hay antecedentes de exposición a salicilatos u otras toxinas relacionadas con SR.
      3. Pacientes menores de 3 años, especialmente menores de 1 año.
      4. Historia de antecedentes personales o familiares de clínica similar al SD.
      5. Alteraciones del crecimiento preexistentes.
      6. Alteraciones neurológicas preexistentes.
      7. Disfunción hepática y/o elevación de amonio, sobre todo si >1200 mcg/dL y/o si la elevación es superior a una semana.

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