Libro Electrónico de Medicina Intensiva. ISSN 1578-7710. Para los profesionales del enfermo crítico.
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lunes, 4 de abril de 2011

6.14. Soporte nutricional en el traumatismo grave

Libro electrónico de Medicina Intensiva
Sección 6. Nutrición del enfermo crítico
Capítulo 14. Soporte nutricional en el traumatismo grave. Ed. 1ª, 2008


Autores:

Ignacio Herrero Meseguer. Servicio de Medicina Intensiva Hospital Universitario de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona
Alfons Bonet Saris. Servicio de Medicina Intensiva Hospital Universitario Doctor Josep Trueta, Girona

A. INTRODUCCIÓN

El politraumatismo se define como la lesión traumática en varios territorios que ocasionan un compromiso vital. Se incluyen traumatismo craneal grave, lesiones abiertas o cerradas de torso y/o abdomen y quemaduras; también se acepta la definición de dos o más lesiones traumáticas que comprometen la vida y/o traumatismo craneoencefálico (TCE).

El politraumatismo suele presentarse en pacientes previamente sanos y con buen estado nutricional. En general este grupo de pacientes se caracteriza por ausencia de trastorno nutricional previo; es el prototipo de paciente agudo, grave y recuperable. No obstante, cada vez más afecta a población de mayor edad y con trastornos nutricionales o metabólicos de base. La agresión traumática coloca a estos pacientes en una situación de grave estrés metabólico y riesgo de malnutrición. Es aquí donde el soporte nutricional, supliendo e intentando modular la respuesta nutrometabólica, desempeña su papel. Por estas razones forma parte indiscutible del tratamiento de estos pacientes.

La agresión traumática da lugar a importantes alteraciones metabólicas que no siempre guardan paralelismo con la gravedad de la agresión sufrida. Aunque los cambios son más evidentes en las dos primeras semanas tras el trauma, suelen persistir durante cuatro a seis semanas y exigen una adecuada nutrición.

Una dificultad de estos pacientes es la difícil valoración del estado nutricional (peso, antropometría, proteínas séricas, función muscular o inmunológica...) por las propias características del proceso.

Cada vez hay más evidencia de que la vía de soporte nutricional debe ser el tubo digestivo, de manera preferente y precoz. Existen situaciones en las que el soporte parenteral deberá complementar o sustituir a la vía enteral cuando esta sea insuficiente o inutilizable.

Las razones para la nutrición artificial en el paciente con traumatismo grave pretenden por una parte prevenir la malnutrición proteica aguda y por otra modular la respuesta a la agresión. La utilización de nutrición enteral ejerce un efecto protector y promueve la función y estructura gastrointestinal.

B. CARACTERÍSTICAS METABÓLICAS DEL TRAUMATISMO GRAVE

B1. Hipermetabolismo e hipercatabolismo

Muchos factores pueden influir en la tasa metabólica de una persona determinada después del trauma: el tipo y el alcance de las lesiones; el grado en que la lesión, la existencia de infección, u otras complicaciones estimulan una respuesta inflamatoria; pero también, la carga genética, la composición corporal, la edad, y la utilización de determinado fármacos como los sedantes, narcóticos, y relajantes.

La presencia de un traumatismo craneoencefálico grave (TCE) modula al alza la intensidad de la respuesta sistémica, condicionando un mayor gasto energético, cifras de glucemia más elevadas, mayor eliminación urinaria de nitrógeno y alteraciones específicas en el aminograma plasmático aunque no hay una correlación clara con los niveles de gravedad del coma medido por la escala de Glasgow (GCS). Los grados más bajos de coma (GCS 4-5) muestran mayor gasto energético que los más altos (GCS 8-9), y estos a su vez mayor que los intermedios (GCS 6-7) .

Estas diferencias desaparecen con la sedo-relajación y/o terapia barbitúrica. En estos pacientes, el mayor determinante del gasto energético es la temperatura corporal.

El soporte metabólico y nutricional es uno de los factores que deben ser considerados en la prevención del daño cerebral secundario en los pacientes con traumatismo craneoencefálico

Los mecanismos iniciales de respuesta al traumatismo tienen muchos puntos en común con otras situaciones de estrés (figura 1)
  • La activación del eje hipotalámico-pituitario-adrenal y del sistema nervioso simpático se asocia con una alta secreción de hormonas adrenales, particularmente la epinefrina y los glucocorticoides. Existe también aumento de la secreción de glucagón, e insulina
  • Existe una extremada activación de citocinas pro y antiinflamatorias.
  • Hay aumento de especies reactivas de oxígeno (estrés oxidativo)
  • Aumento de determinados eicosanoides con propiedades proinflamatorias
La consecuencia, tras el insulto traumático inicial, es la aparición de una respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) beneficiosa, que finaliza con la recuperación. Sin embargo, en situaciones de SIRS descontrolado el hipercatabolismo conduce a malnutrición aguda proteica con subsiguiente deterioro del sistema inmune.

La malnutrición aguda proteica resultante, se asocia con disfunción orgánica, que puede ser subclínica. Los acontecimientos o complicaciones posteriores, pueden extender este estado hipercatabólico, conduciendo a un fracaso multiorgánico.

Sin embargo la lesión traumática no sólo conduce al SIRS, sino que paralelamente y en relación con la producción de mediadores antiinflamatorios, aparece el síndrome compensatorio de respuesta inflamatoria (CARS).

El desequilibrio de estos procesos es el responsable de la inmunosupresión postraumática, que induce una mayor susceptibilidad a las infecciones, sepsis y fracaso multiorgánico y que sirve de base para la manipulación nutricional con farmaconutrientes.

Las características clínicas que traducen estos procesos son un aumento desmesurado de la tasa metabólica con hipertermia e hiperventilación, elevación del consumo de O2 y de su transporte (hiperdinamia). Lo más trascendente, sin embargo es el hipercatabolismo proteico, con depleción rápida de masa muscular, deterioro de función inmunológica, excreciones nitrogenadas superiores a los 20 grs/día, dificultad para la reparación y cicatrización tisular y atrofia gastrointestinal

B2. Alteraciones del metabolismo de los lípidos

El incremento de la degradación lipídica (lipólisis) es el principal componente de la respuesta en lo que respecta al metabolismo de las grasas. Es también secundario al efecto de las hormonas catabólicas, aumento de TNF e inhibición de la lipoprotein-lipasa. Su consecuencia es el aumento en los ácidos grasos libres y del glicerol circulante. La oxidación de las grasas está también incrementada, pero en menor medida que la lipólisis, lo que significa que el aclaramiento plasmático de triglicéridos se encuentra disminuido.

B3. Disfunción gastrointestinal

La disfunción gastrointestinal, tiene un papel relevante en el paciente con traumatismo. Las razones de esta disfunción son múltiples: inicialmente, el propio traumatismo “per se” causa íleo precoz secundario a la inhibición de reflejos neuroendocrinos y a fenómenos de isquemia-reperfusión . Posteriormente, la ausencia de nutrientes en la luz intestinal además de determinadas drogas (antagonistas H2, antibióticos de amplio espectro, narcóticos etc...) promueven mayor grado de disfunción, caracterizada por íleo progresivo, colonización de tramos altos intestinales, aumento de permeabilidad y disminución funcional del tejido linfoide intestinal (GALT).

B4. Hiperglucemia

La hiperglucemia es una característica que acompaña a la gran mayoría de los pacientes con traumatismo grave. Forma parte de la respuesta metabólica al estrés. Está originada por una situación de incremento de la producción de glucosa (glucogenolisis y neoglucogénesis) en un entorno de “resistencia a la insulina” de origen multifactorial: hormonas contrareguladoras e intervención de los diferentes mediadores lesionales (como IL-1, TNF-alfa o IL-6). La hiperglucemia es un marcador muy fiable de la situación metabólica, hasta el punto de que la magnitud de la misma sirve para valorar el grado de estrés metabólico

En el TCE grave es un marcador pronóstico significativo de la lesión neurológica. Induce un estado proinflamatorio y prooxidativo que contribuye a empeorar la lesión cerebral. No está claro si la hiperglucemia por ella misma sea la causante de mayores lesiones cerebrales o si es expresión de la gravedad de la lesión

C. REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS EN EL TRAUMATISMO GRAVE

Clásicamente se han atribuido a estos pacientes aumentos del gasto energético medido superiores al 160-170% del valor predicho por la fórmula de Harris-Benedict. Actualmente se considera que las necesidades medias no superan el 40% del resultado de dicha fórmula. Aunque el aumento de las necesidades energéticas es habitual, existen circunstancias por el tipo de lesión o más frecuentemente por factores relacionados con el tratamiento, que hacen que éstas varíen a lo largo del proceso. Los traumatismos medulares se comportan de una manera inversa a la habitual, disminuyendo las necesidades calóricas.

Teniendo en cuenta determinados signos clínicos mensurables del estado inflamatorio, se pueden usar diferentes ecuaciones predictivas del gasto energético de los pacientes traumáticos. Ninguna de estas ecuaciones es específica para el trauma. La mayoría han sido desarrolladas para medir la tasa metabólica en grupos mixtos de pacientes con y sin trauma. (Formulas Tabla I)

Cuando sea posible los requerimientos nutricionales para el paciente politraumatizado deben de ser medidos por calorimetría indirecta. En ausencia de esta determinación, las necesidades calóricas medias serían las obtenidas al multiplicar por un factor de 1,2-1,4 el resultado de la ecuación de Harris-Benedict (HB) También es válido el aporte de una cantidad calórica fija, estimada en 25-30 Kcal/Kg/día.

El aporte debería ser menor en el caso de pacientes relajados, hipotérmicos, en coma barbitúrico o con lesión medular (según el nivel de lesión): un 85-100% del valor del HB o bien 20-22 Kcal/Kg/día.

D. TIPOS Y CANTIDAD DE NUTRIENTES

Macronutrientes

El aporte de hidratos de carbono es la principal fuente de energía y la glucosa el principal sustrato. La cantidad recomendada máxima es de 4-5 g/kg/d de glucosa, siendo necesario un control riguroso de la misma mediante la administración de insulina.

La terapia con insulina con el objetivo de mantener valores de normoglucemia por debajo de 110 mg/dl parece reducir las complicaciones y la mortalidad en diversos grupos de pacientes. En un amplio estudio en pacientes críticos con patología médica, se demuestra disminución importante de la morbilidad (estancias y tiempo de ventilación mecánica) pero no en la mortalidad.

Sin embargo son escasas las referencias a pacientes con traumatismo. No se ha comprobado la eficacia de este tratamiento en pacientes con traumatismo craneal exclusivo. Experimentalmente se ha demostrado que la insulina posee propiedades antiinflamatorias, suprimiendo radicales oxidativos y mejorando el flujo sanguíneo, lo que sugiere que su administración en el control de la glucemia tendría un efecto neuroprotector. En un estudio en pacientes con patología cerebral aguda, (hemorragia, isquemia, cirugía por traumatismo u otras causas) el control estricto de glucemia parece mejorar el control de la presión intracraneal y de la presión de perfusión cerebral, en pacientes con PIC normal o discretamente elevada; también disminuye la aparición de convulsiones.

Pero la hipoglucemia es un efecto indeseado frecuente en las pautas de control estricto de glucemia; se sabe que los niveles bajos de glucosa también se relacionan con el mal pronóstico clínico. Por otra parte la normoglucemia estricta no mejora la utilización de la glucosa cerebral ni otros parámetros metabólicos como la relación lactato/piruvato o las concentraciones de glutamato en el intersticio cerebral. Existen además aumento de despolarizaciones espontáneas que determinan aumento de consumo de oxígeno cerebral y pueden aumentar el riesgo de isquemia.

No existen datos concluyentes sobre la cifra de glucemia a partir de la cual pueden asegurarse efectos perjudiciales ni la eficacia de un control estricto en la mejoría del pronóstico. Se recomienda no permitir hiperglucemias sostenidas por encima de 150, mediante la utilización de la insulina que se necesite, evitando hipoglucemias.

Como en otras situaciones clínicas el aporte de lípidos es fundamental en la nutrición artificial de los enfermos traumáticos; deben administrarse hasta un 40% del aporte calórico no proteico y no debe exceder a 1,5grs/kg/día. Actualmente las formulaciones de nutrición artificial incorporan ácidos grasos poliinsaturados de la serie ω3 procedentes de aceites de pescado. El objetivo es compensar los efectos proinflamatorios de los eicosanoides provenientes del ácido araquidónico, serie ω6, El objetivo es que ejerzan una inmunomodulación que atenue la respuesta inflamatoria sin que se afecte negativamente a la inmunidad. Si los niveles de triglicéridos plasmáticos son superiores a 400 mg/dl deberá suspenderse el aporte de grasas.

Hemos de aportar una elevada cantidad de proteínas. Las recomendaciones actuales mantienen el aporte de un 15 a 20% de las calorías totales en forma de proteína, esto es de 1,5grs/kg/d a 2 grs/kg/d. La relación kilocalorías no proteicas/grs de nitrógeno se situará entre 80:1 y 120:1.

A medida que aumenta el aporte proteico aumenta la síntesis proteica en mayor proporción que la proteolisis corporal total, y por lo tanto, disminuye el catabolismo proteico neto. A partir de una tasa hay un aumento en excreción de nitrógeno urinario paralelo al aporte. En los primeros días de un traumatismo, los aportes proteicos no son pues suficientes para hace positivo el balance nitrogenado, y aunque el objetivo debería ser equilibrarlo, tampoco está claro que este equilibrio mejore la supervivencia en la mayoría de los pacientes.

Farmaconutrientes

En los últimos años se ha suscitado una interesante polémica acerca de la utilización de dietas con diferentes combinaciones de farmaconutrientes. En concreto las formulaciones que incluyen arginina, nucleótidos, ácidos grasos omega 3 y antioxidantes, han sido objeto de varios estudios en diferentes grupos de pacientes críticos, reportando ventajas en cuanto a la disminución de complicaciones infecciosas y estancias. Sin embargo, la utilización de arginina ha sido cuestionada en el paciente séptico grave. Las vías metabólicas de la arginina incluyen la potenciación de linfocitos T, la síntesis de colágeno y la formación de diversas hormonas; la arginina es el principal precursor de óxido nítrico y son sus posibles efectos vasodilatadores y citotóxicos que pueden ser deletéreos en pacientes sépticos. Existen estudios que relacionan la arginina con un aumento de mortalidad en pacientes sépticos graves.

La European Society of Parenteral Enteral Nutrition (ESPEN) recomienda la utilización de arginina con un grado de recomendación (A) en pacientes traumáticos y quirúrgicos siempre que no tengan criterios de sepsis grave y se administre una cantidad superior a 700 cc/día de dieta. En pacientes traumáticos críticos estas dietas están indicadas en:

• Tórax inestable con contusión pulmonar y previsión de ventilación mecánica >72 hs
• Índice de traumatismo abdominal >15
• Dos o más de los siguientes:
  1. Fractura mayor de pelvis
  2. Dos o más fracturas de huesos largos
  3. Transfusión de más de 6 concentrados de hematíes
La glutamina es otro aminoácido que, por su intensa utilización, se convierte en esencial en situaciones de estrés. Es el mayor transportador de N2 interórganos y precursor de síntesis proteica; combustible para líneas celulares de rápida duplicación del intestino y del sistema inmune, además de que como substrato para el glutation se implica en sus acciones antioxidantes. Su administración por vía enteral en una serie de pacientes traumáticos, incluyendo TCE, ha demostrado reducir significativamente las infecciones respiratorias, bacteriemias y sepsis.

Dos revisiones sistemáticas recientes en pacientes críticos recomiendan su administración, preferentemente en forma de dipéptido por vía parenteral,  ya que disminuyen las complicaciones y la mortalidad. Las recomendaciones de la ESPEN 2006 también incluyen la suplementación de glutamina en dietas enterales para traumatismo y quemados, con un grado A de recomendación.

Minerales y elementos traza

El paciente traumático puede presentar déficit de selenio, zinc y magnesio, por lo que se recomienda su aporte, así como el de determinadas vitaminas B, C y E. Los suplementos de zinc en el TCE consigue significativos aumentos de los parámetros de renutrición. La escala de coma de Glasgow (GCS) mejora significativamente al 28 día y el GCS motor al 21º día.

E. VÍAS DE SOPORTE NUTRICIONAL

El traumatismo grave conlleva un alto grado de riesgo nutricional y deterioro de las funciones inmunológicas. El aporte nutricional enteral, ejerce un efecto protector de las funciones metabólicas e inmunológicas gastrointestinales y en varias series de pacientes con traumatismo se asocia a disminución de complicaciones infecciosas, cuando se compara con el soporte nutricional por vía parenteral.

Aunque la evidencia no es muy abundante, hay suficiente soporte científico para recomendar la nutrición enteral incluso en pacientes con traumatismo abdominal cerrado o abierto. Se propone incluso la colocación de una yeyunostomía directa en el acto quirúrgico. La colocación de sondas naso-yeyunales también puede ser colocadas fácilmente durante la cirugía.

Contraindicaciones absolutas de la nutrición enteral en el traumático, serían: el íleo persistente progresivo con o sin oclusión intestinal, la hipoperfusión esplácnica con elevado riesgo de necrosis intestinal no oclusiva y por supuesto, el fracaso de la NE en conseguir los requerimientos calóricos. Son contraindicaciones relativas la resección enteral masiva, las fístulas de alto débito y la intolerancia documentada a la nutrición enteral [15] (Tabla 2).

En el traumatismo craneoencefálico la vía óptima de administración sigue siendo controvertida. Se han descrito ventajas y desventajas tanto con enteral como con parenteral. Incluso en un estudio hay mayor número de complicaciones sépticas con nutrición enteral y peor evolución neurológica a los 3, 6 y 12 meses relacionado todo ello con una disminución de aporte calórico acumulado, menor aporte proteico y balance nitrogenado más negativo en pacientes con soporte enteral por vía gástrica. Todo lo cual es debido principalmente a una mayor alteración de la motilidad gástrica, con peor tolerancia a la administración de nutrientes por esta vía. Sin embargo, el establecimiento de una vía de acceso yeyunal y aporte nutricional precoz comparado con nutrición parenteral y aporte gástrico diferido no revela diferencias en cuanto a balance nutricional, parámetros nutricionales, tasas de infección o costes.

No está claro si es preferible nutrir en el estómago o en el yeyuno, pero se debe tener cuidado de asegurar que los aportes nutricionales son tolerados y que se deben evitar episodios de aspiración. Los pacientes con TCE moderado y grave demuestran un vaciado gástrico retardado y disfunción del esfínter esofágico inferior. La administración de procinéticos es recomendada de una manera general, si bien, un reciente estudio no ha mostrado ventajas en la utilización de metoclopramida en el paciente con TCE grave/moderado.

Estas anomalías pueden limitar el aporte nutricional calórico y proteico durante las dos primeras semanas tras el trauma. El aporte por vía nasoyeunal, consigue obtener los objetivos nutricionales y permite logros más precoces, comparado con la nutrición gástrica, la cual está limitada por los altos volúmenes de residuo gástrico. Todo apunta a que en la población de pacientes con traumatismo craneal grave, el establecimiento de una nutrición yeyunal de forma consistente y precoz, puede obviar la necesidad de nutrición parenteral.

La nutrición parenteral debería ser administrada cuando no se pueda obtener un abordaje enteral, cuando la alimentación enteral no cubra los requerimientos nutricionales, o cuando ésta esté contraindicada. En los casos tratados con nutrición parenteral, la transición a nutrición enteral debe realizarse tan pronto como mejore la tolerancia gastrointestinal o cuando se obtenga un abordaje enteral.

En un reciente estudio de pacientes con hipertensión intracraneal, con coma barbitúrico inducido, el desarrollo de íleo refractario conlleva una alta tasa de fracaso incluso con nutrición postpilórica. En este subgrupo de pacientes se debería considerar nutrición parenteral de forma precoz.

Nutrición enteral precoz versus tardía

La relativa superioridad del aporte enteral sobre el parenteral en el paciente con trauma, no debe ser utilizado como excusa para retrasar un adecuado soporte nutricional. El ayuno total por más de dos o tres días en un individuo normonutrido no condiciona más que menores defectos funcionales, pero en los traumáticos graves pueden tener consecuencias nutricionales serias. La precocidad en el aporte nutricional ha sido un tema extensamente estudiado y todavía no exento de debate. Cuando se puede utilizar la vía enteral de forma precoz, en pacientes con resección intestinal, se consiguen mejorías en el balance nitrogenado, en la permeabilidad intestinal, en la cicatrización de heridas y en las complicaciones sépticas.

Un estudio sistemático incluyendo pacientes traumáticos con y si TCE, postquirúrgicos y quemados, demostró que la nutrición enteral precoz (antes de 36 horas) disminuye el riesgo de complicaciones infecciosas y los días de estancia en UCI, siendo esta reducción mayor en el subgrupo de traumáticos, si bien no existen diferencias en relación con otras complicaciones o mortalidad.

El paciente con TCE la nutrición enteral precoz puede conseguir mejorar la tolerancia y el incremento de aportes nutricionales en la primera semana, asociado a una disminución del número de infecciones. Un estudio en estas condiciones observó una tendencia a la mejoría evolutiva (GOS al 3r mes).

Las recientes guías de práctica clínica de la Brain Trauma Foundation, para el paciente con TCE, mantienen con un grado de recomendación (B) que al 7º día post traumatismo todos los pacientes deben estar recibiendo aporte energético completo según sus requerimientos.

F. RESUMEN; PUNTOS CLAVE
  • La agresión traumática coloca a estos pacientes en una situación de grave estrés metabólico y riesgo de malnutrición, por esta razón la nutrición artificial forma parte indiscutible del tratamiento de estos pacientes.
  • Los requerimientos nutricionales para el paciente politraumatizado deben de ser medidos por calorimetría indirecta, pero ello es poco factible y estos aportes deben ajustarse a 25 Kcal/kg/dia
  • La utilización de dietas con diferentes combinaciones de farmaconutrientes están recomendadas ya que tienen ventajas porque disminuyen las complicaciones infecciosas y las estancias hospitalarias.
  • Hay suficiente soporte científico para recomendar la nutrición enteral precoz en pacientes con traumatismo grave siempre que se consigan los objetivos nutricionales en un periodo de tiempo corto. La relativa superioridad del aporte enteral sobre el parenteral en el paciente con trauma, no debe ser utilizado como excusa para retrasar un adecuado soporte nutricional.
Figura 1















Figura 2

















Tabla I.  Fórmulas de estimación del gasto energético

Harris Benedict (HBE)
GEB Hombres (kcal/d)
66,5 + 13,7(peso, kgs) + 5(altura, cms) - 6.8(edad, años)
GEB Mujeres (kcal/d)
655 + 9.6(peso, kgs) + 1.8(altura, cms) - 4.7(edad, años)

Ireton-Jones (ventilación mecánica)
GE (kcal/d) = 1784 + (5* peso, kgs) – (11* edad, años) + (281*G) + (292*T)+(851*Q)
G= Género (masculino=1; femenino =0
T= Traumatismo (presente=1; ausente=0)
Q= Quemadura (presente=1; ausente=0)

Penn-State
GER (kcal/día) = HBE*0,85 + (temp. máxima ºC * 175) +
(ventilación ls/minuto * 33) - 6433

Tabla II. Contraindicaciones de la nutrición enteral en el traumático

Absolutas
  • Intolerancia documentada a la nutrición enteral
  • Resección enteral masiva
  • Fístula alto débito
  • Enfermedad inflamatoria intestinal
Relativas
  • Íleo persistente progresivo
  • Obstrucción intestinal
  • Malabsorción
  • Elevado riesgo de necrosis intestinal no oclusiva
  • Hipoperfusión esplácnica
  • Fracaso de la NE en conseguir los requerimientos calóricos


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martes, 15 de marzo de 2011

6.20. Soporte nutricional especializado en el paciente quirúrgico

Libro electrónico de Medicina Intensiva
Sección 6. Nutrición del enfermo crítico
Capítulo 20. Soporte nutricional especializado en el paciente quirúrgico. Ed. 1ª, 2008


Autores:

Mercè Planas Vilà. Universidad de Vic. Barcelona
Carmen Sánchez Álvarez. Hospital General Universitario Reina Sofía. Murcia

A. INTRODUCCIÓN


Muchos son los pacientes críticos que en algún momento de su proceso patológico precisan cirugía. En ocasiones es precisamente la cirugía la que motiva, por su complejidad o por las complicaciones que se han presentado durante la misma, el ingreso del paciente en la unidad de cuidados intensivos (UCI). En otras ocasiones, el paciente está ya ingresado en la UCI y presenta complicaciones que requieren de una intervención quirúrgica para su diagnóstico o tratamiento. Sabemos de la gran incidencia de tratamiento quirúrgico en pacientes críticos. Según datos de UCIs de Inglaterra y Gales, el 57% de los pacientes críticos precisan de intervención quirúrgica, siendo la cirugía gastro-intestinal en un 76% (47% la superior y 28% la inferior) la causa más frecuente de la misma, seguida del traumatismo múltiple (37%), cirugía mayor (26%), y pancreatitis (10%). (1). En una encuesta realizada en UCIs de nuestro país (2) constatamos que la nutrición artificial fue administrada en primer lugar en pacientes médicos (44%), seguida de pacientes quirúrgicos (37%), y finalmente en pacientes traumáticos (19%).

El análisis de la cirugía en el paciente en general, y más concretamente en el paciente crítico está condicionado por muchas variables, algunas de ellas ligadas a la propia cirugía. No es lo mismo que se realice una intervención de cirugía mayor o una de cirugía menor. Tampoco es lo mismo que el paciente haya sido sometido a una intervención de cirugía programada que si la cirugía ha sido en situación urgente. Otras están relacionadas con el paciente. Cambia la situación si se ha de intervenir a un paciente sano frente a uno críticamente enfermo; o a un paciente en situación hemodinámica estable o a uno con inestabilidad hemodinámica. Por otro lado, situaciones patológicas como la diabetes, la desnutrición o la presencia de anemia son factores significativos de riesgo de infección en el postoperatorio (3). De hecho, diversas asociaciones de cirugía y de anestesia han desarrollado clasificaciones del estado físico del paciente para predecir las infecciones de la herida quirúrgica (4). En otras ocasiones las variables guardan relación con la metodología empleada, con la experiencia previa del cirujano o incluso con el impacto que comporta el traslado del paciente hasta y desde el quirófano. Se ha demostrado no sólo que el traslado intrahospitalario de pacientes con ventilación mecánica se asocia a un deterioro significativo de la función pulmonar (5), sino que el mismo transporte comporta menos deterioro en la función respiratoria si se realiza utilizando un respirador frente a si la ventilación se realiza manualmente (6). La importancia también de la presencia de un médico intensivista para el traslado intrahospitalario de estos pacientes se ha puesto de manifiesto (7).

B. PREVALENCIA, CAUSAS Y CONSECUENCIAS DE LA DESNUTRICIÓN EN CIRUGÍA

Es de todos conocida la interrelación entre desnutrición y enfermedad. Por ello, la presencia de desnutrición o riesgo de desarrollarla es superior en los pacientes críticos. Los valores de prevalencia descritos son muy dispares, oscilando entre 11 y el 80%. Ello responde no sólo al tipo de paciente analizado sino también a las técnicas de valoración nutricional empleadas. Se han utilizado diversos marcadores de desnutrición en el paciente crítico, sin que, como en el resto de los pacientes, se haya encontrado un marcador ideal (8,9). Algo tan simple como el índice de masa corporal (IMC) inferior del percentil 15 ha demostrado capacidad de predecir la mortalidad en pacientes críticos adultos de 5 hospitales terciarios (10). También la circunferencia media del brazo, técnica simple, barata y fácil de realizar, demostró valor pronóstico en pacientes de UCI (11). Según los valores de albúmina plasmática y la relación peso/altura se detectaron unos porcentajes de desnutrición en pacientes críticos del 43%. En ellos, tanto la estancia hospitalaria, como la incidencia de complicaciones y el número de los que no pudieron ser altas del hospital fue significativamente mayor que en aquellos pacientes críticos sin desnutrición. Se analizaron también los pacientes quirúrgicos ingresados en UCI observándose que la incidencia de desnutrición es similar al conjunto global de UCI y que la desnutrición en los pacientes quirúrgicos se desarrolla principalmente durante la estancia preoperatoria en las salas generales del hospital (12).

Varias son las causas de desnutrición en cirugía. Desde la disminución en la ingesta de alimentos, a cambios metabólicos secundarios al acto quirúrgico o a la anestesia, a la escasa movilidad del paciente, a la falta de evaluación del estado de nutrición del paciente, o a la no administración oportuna de nutrición artificial (Tabla 1). Sabemos que incluso el dolor por si mismo ya puede condicionar unos cambios metabólicos con resistencia a la insulina (13). Prácticas distintas a las normas habituales del ayuno desde la noche previa a la anestesia general recomendadas, en parte, para evitar la aspiración pulmonar, consistentes en un ayuno no superior a 2 horas antes de la anestesia para líquidos y no superior a 6 horas para sólidos han demostrado ser seguras (14). Además, si se acompañan de la administración de una bebida rica en hidratos de carbono, son capaces de reducir la respuesta catabólica con resistencia a la insulina, contribuyendo a una mejor recuperación postcirugía (15). La cirugía por sí misma puede comportar diversos eventos no deseados (Tabla 2). La asociación además de la desnutrición en el paciente sometido a la intervención quirúrgica, asociará a las consecuencias del estrés aquellas secundarias no sólo a la técnica anestésica, como al mismo acto quirúrgico así como a las derivadas de la situación postcirugía (16,17). Pérdidas de peso superiores al 10% durante los 6 meses previos a la intervención quirúrgica comportan elevado riesgo de presentar complicaciones postcirugía (18). Valores plasmáticos de albúmina inferiores a 3,5 g/l no sólo predicen la incidencia de complicaciones en el periodo postoperatorio sino que condicionan la capacidad de recuperación de la función intestinal con todas las implicaciones que ello comporta (19).

Tabla 1. Causas de desnutrición en cirugía

Disminución en la ingesta de alimentos: 
  • Anorexia, vómitos, diarreas, disfagia 
  • Reducción de la motilidad intestinal 
  • Presencia de inflamación o enfermedad maligna 
Cambios metabólicos por: 
  • Patología 
  • Estrés quirúrgico 
No evaluar el estado de nutrición o riesgo 
No administrar soporte nutricional 
Fallos en la administración del soporte nutricional 

Tabla 2. Consecuencias de la desnutrición en cirugía
  • Fatiga 
  • Evolución anormal de la cicatrización 
  • Sensación de malestar (humor, ansiedad,…) 
  • Disminución de la calidad vida 
  • Aumento de complicaciones 
  • Mayores estancias hospitalarias 
  • Aumento del período de rehabilitación 
  • Mayor mortalidad 
C. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES

En el paciente crítico no es fácil conocer los requerimientos energéticos. No siempre se dispone de calorimetría indirecta, e incluso en ocasiones, no es factible su realización. El empleo de factores de estrés en las ecuaciones habituales está sometido a muchas variables. Existen en estos pacientes muchos factores que condicionan de manera positiva o negativa el cálculo del gasto energético (Tabla 3), existiendo una gran variabilidad en los datos disponibles. Por ello, a pesar de que se han intentado realizar cálculos del gasto energético en diversas situaciones patológicas con un número importante de pacientes para, de alguna manera, poder asociar una patología a un gasto energético dado, las múltiples variables existentes hacen difícil una uniformidad. Todo ello es, si cabe, aún más complicado en el paciente crítico quirúrgico, ya que el papel desempeñado por los componentes relacionados con la anestesia y la cirugía no deben olvidarse. Se dispone de poca información al respeto. Quizás la mayoría de datos disponibles hacen referencia a pacientes neuroquirúrgicos, los cuales tienen un incremento del gasto energético que puede llegar a ser hasta del 70% (20). Parece aceptarse que quizás más importante que la cantidad de energía administrada es el hecho de que estén sometidos a un soporte nutritivo (21). Del mismo modo es importante que el médico a nivel individual se plantee qué expectativas realistas pretende conseguir con el tratamiento nutritivo, ya que mientras persista un elevado grado de agresión, no será posible positivizar el balance nitrogenado, es más, incrementos en los aportes energéticos pueden comportar una carga metabólica no deseada (22).

Tabla 3. Factores que modifican el gasto energético en el paciente críticamente enfermo

Positivos (aumentan el gasto energético): 
  • Fiebre 
  • Enfermedad 
  • Dolor 
  • Infección 
  • Cirugía 
  • Hemofiltración 
  • Pérdidas anormales (fístulas de alto débito, grandes quemados) 
Negativos (disminuyen el gasto energético): 
  • Anestesia 
  • Sedación 
  • Ayuno 
  • Hipotermia 
  • Reducción de la movilidad 
  • Fármacos con actividad bloqueadora nueromuscular 
La cirugía en el paciente crítico comporta un incremento tanto de la síntesis como de la degradación proteica. Sin embargo, el mayor incremento de la degradación proteica, dirigida a movilizar aminoácidos desde el músculo esquelético al hígado y otros tejidos, comporta un importante balance nitrogenado negativo (23). Se estima que los requerimientos proteicos del paciente quirúrgico críticamente enfermo oscilan entre 1,25 y 2,0 g/kg/día. Asumiéndose pues que, en estas ocasiones, la dieta estándar correspondería a una dieta hiperproteica (24).

La importancia pues del tratamiento nutricional precoz, parece primordial en el paciente crítico. Así mismo, los beneficios para el paciente crítico de intentar siempre que sea posible una nutrición enteral, aunque precise de una nutrición parenteral suplementaria, están cada vez más demostrados. En la mayoría de ocasiones se precisará del seguimiento de protocolos de actuación estrictos para conseguir nutrir adecuadamente al paciente crítico a través de la vía digestiva. Finalmente, parece tener más peso la calidad que la cantidad de los nutrientes, y deberemos investigar el posible papel beneficioso de una serie de nutrientes con capacidad farmacológica añadida, tales como la glutamina, la arginina, los ácidos grasos omega-3, los antioxidantes, etc.

D. GUÍAS CLÍNICAS: NUTRICIÓN EN CIRUGÍA

Entre las guías disponibles, revisaremos las guías para el uso de la nutrición enteral y parenteral de la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) (25) y las guías de nutrición enteral para cirugía y trasplante de órganos de la European Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN) (26).

Las guías para el uso de la nutrición enteral y parenteral de la ASPEN, dan unas indicaciones generales para el uso del soporte nutricional especializado (SNE) (Tabla 4) además de las específicas del SNE en cirugía (Tabla 5). Por su parte las guías de la ESPEN sobre la nutrición enteral en cirugía y trasplante de órganos, dan sobre cirugía unas normas generales (Tabla 6) y unas indicaciones y contraindicaciones (Tabla 7) y aplicaciones (Tabla 8) para el periodo perioperatorio; a continuación aplicaciones en el periodo postoperatorio (Tabla 9); siguen las indicaciones del tipo de sonda (Tabla 10), así como de la fórmula de nutrición enteral a emplear (Tabla 11). En relación al trasplante de órganos, tenemos las indicaciones del SNE antes (Tabla 12) y después del trasplante (Tabla 13).

Tabla 4. Indicaciones del Soporte Nutricional Especializado (SNE)
  • El SNE debe usarse en pacientes que no pueden conseguir sus requerimientos mediante la ingesta oral (B) 
  • Cuando el SNE está indicado, la NE es preferente a la NP (B) 
  • Cuando el SNE está indicado, la NP debe usarse cuando el tracto G-I no funciona o no se puede acceder al mismo, o si no se nutren adecuadamente con NE (B) 
Tabla 5. Indicaciones del SNE en cirugía
  • La administración de SNE en el preoperatorio está indicada, de 7 a 14 días, en desnutridos con cirugía mayor si es posible posponer la cirugía (A) 
  • La NP en el postoperatorio inmediato no es un tratamiento de rutina en paciente sometidos a cirugía mayor (A) 
  • La administración de SNE en el postoperatorio debe administrarse si se espera que no consigan por vía oral sus requerimientos en 7-10 días (B) 
  • Cuando el SNE está indicado, la NE es preferente a la NP (B) 
  • Cuando el SNE está indicado, la NP debe usarse cuando el tracto G-I no funciona o no se puede acceder al mismo, o si no se nutren adecuadamente con NE (B) 
  • La NP en el inmediato postoperatorio no es un tratamiento de rutina en pacientes sometidos a cirugía mayor (A) 
Tabla 6. Normas generales para el uso de la nutrición enteral en el perioperatorio
  • El ayuno preoperatorio desde la media noche anterior a la cirugía es innecesario en la mayoría de los pacientes (A) 
  • La interrupción de la ingesta nutricional después de la cirugía es innecesaria en muchos pacientes (A) 
Tabla 7. Indicaciones y contraindicaciones de la nutrición enteral en el perioperatorio

Indicaciones:
  • El SNE está indicado en pacientes con riesgo nutricional marcado durante 10-14 días antes de la cirugía mayor incluso si ésta debe retrasarse (A) 
  • Se iniciará precozmente SNE (siempre que sea posible por vía enteral): 
  • Incluso en los pacientes sin desnutrición obvia si ha habido un ayuno preoperatorio de 7 días (C) 
  • En pacientes que no conseguirán el 60% de los recomendado en 10 días (C) 
  • Considerar la combinación de NP si por vía enteral se consigue < 60% (C) 
Contraindicaciones (C):

La vía enteral será la preferencial excepto después de:
  • Obstrucción intestinal o íleo 
  • Shock grave 
  • Isquemia intestinal 
Tabla 8. Aplicaciones de la nutrición enteral en el perioperatorio
  • Si el paciente no cubre sus necesidades con alimentos por boca, administrar suplementos nutricionales (C) 
  • Si se administra NE preoperatoria, debe iniciarse antes del ingreso en el hospital (C) 
  • Si no tienen riesgo específico de aspiración, pueden beber líquidos hasta 2 horas antes de la anestesia y sólidos hasta 6 horas antes (A) 
  • Administrar un carga de hidratos de carbono la noche previa y 2 horas antes de la cirugía en la mayoría de pacientes de cirugía mayor (B) 
Tabla 9. Aplicaciones postoperatorio
  • Iniciar la ingesta de comida o NE precozmente post cirugía (A) 
  • La ingesta oral puede iniciarse pocas horas post cirugía en la mayoría de resecciones de colon (A) 
  • La ingesta oral debe adaptarse a la tolerancia individual y al tipo de cirugía (C) 
  • Colocar sonda de nutrición si la nutrición oral no puede iniciarse en: 
  • Cirugía mayor por cáncer de cabeza y cuello y G-I (A) 
  • Trauma grave (A) 
  • Desnutrición obvia al ir a cirugía (A) 
  • Si se espera ingesta < 60% en 10 días (C) 
  • Si se precisa NE post cirugía, iniciarla dentro de las 24 horas (A) 
  • Iniciar NE a bajo débito (20 ml/h) por limitada tolerancia intestinal (C) 
  • Se suele tardar 5-7 días en alcanzar los objetivos nutricionales (C) 
Tabla 10. Tipo de sonda de nutrición
  • Colocar un catéter de yeyunostomía o una sonda naso-yeyunal a los candidatos a NE que han sido sometidos a cirugía mayor (A) 
  • Si se han practicado anastomosis del tracto G-I proximal, administrar la NE mediante una sonda colocada distalmente a la anastomosis (B) 
  • Considerar la posibilidad de colocar sonda endoscópica percutánea si se espera una NE de larga duraciíon (más de 4 semanas) (C) 
Tabla 11. Tipo de fórmula de nutrición
  • En la mayoría de pacientes una fórmula estándar es la apropiada (C) 
  • Se recomienda (A) el uso de una fórmula con sustratos inmunomoduladores, independientemente del riesgo nutricional, en el perioperatorio de: 
  • Cirugía mayor por cáncer de cuello 
  • Cirugía mayor por cáncer abdominal 
  • Traumatismo grave 
  • Si es posible iniciar estas fórmulas 5-7 días antes de la cirugía (C) 
  • Seguir con ellas 5-7 días post cirugía, no complicada (C) 
Tabla 12. Indicaciones del SNE antes del trasplante
  • La desnutrición es un factor de gran influencia sobre la evolución del trasplante, optimizar el estado de nutrición es importate (C) 
  • Si existe desnutrición utlizar suplementos nutricionales orales o NE (C) 
  • Valorar periódicamente el estado de nutrición mientras el paciente esté en lista de espera (C) 
  • Las recomendaciones nutricionales para el donante y el receptor no difieren de las que reciben los pacientes sometidos a cirugía mayor (C) 
Tabla 13. Indicaciones del SNE después del trasplante
  • Iniciar precozmente ingesta de comida o NE después del trasplante de corazón, pulmón, hígado, páncreas y riñón (C) 
  • Incluso después del trasplante de intestino delgado el soporte nutricional debe ser precoz pero debe incrementarse con cautela (C) 
  • Se recomienda monitorización y recomendaciones nutricionales durante largo tiempo post trasplante (C) 
Podríamos concluir resumiendo la brillante revisión sobre nutrición en UCI (27). Según los autores habría unos puntos clave a destacar, tales como la consideración de la nutrición enteral como primera opción, la cual en el paciente crítico se administra habitualmente por sonda nasogástrica; que si bien algunos pacientes reciben NP teniendo un tracto G-I funcionante, el 9% de los pacientes de UCI sigue requiriendo NP; que la NE comporta menos riesgo de infecciones que la NP pero con una tendencia a incrementar otras complicaciones, básicamente las digestivas (28). Que en pacientes malnutridos que no toleran la NE, el no administrar NP incrementa significativamente el riesgo de mortalidad; que la supervivencia en UCI mejora si las guías basadas en la evidencia clínica se siguen y se administra más nutrición (lo que se alcanza con la introducción precoz de la NE sóla o suplementada con NP). Que se debe nutrir a los desnutridos y plantear hacerlo a los que se van a desnutrir. Se recomienda usar regímenes estándares simples y que es fácil conseguir metas modestas basadas en el tamaño del paciente. El uso de protocolos y monitorización ayuda a conseguir las metas programadas. Se debe administrar la insulina necesaria para mantener un estado de euglecemia; utilizar la glutamina solo en situaciones de posible déficit o necesidades incrementadas, y la mejor recomendación es que hay que luchar por nutrir bien al paciente, porque aunque es difícil recuperar el estado nutricional, una mala nutrición conlleva una peor evolución clínica.

E. REFERENCIAS

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